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密切相关的糖尿病与脂肪肝性病
糖尿病与脂肪肝：两大严重危害人类健康的慢性病2型糖尿病与非酒精性脂肪肝，貌似源自身体不同系统的疾病，实际却有千丝万缕的联系。提到糖尿病大家会熟悉一些基本知识，例如知道“三多一少”的症状，了解血糖升高可导致的全身的危害。对于脂肪肝，大家更多是一知半解，从上世纪80年代后才区分为酒精性脂肪肝及非酒精性脂肪肝（NAFLD）。因为名字中含有“酒精”，带来了很多误解，其实是与营养代谢过量导致的胰岛素抵抗更加相关。因此2019年初，国际脂肪肝专家小组经过严谨的讨论投票后，重新命名为“代谢相关脂肪肝病”（下文简称MAFLD），强调了新命名这类脂肪肝的诊断应以代谢功能障碍为基础，并将在此次修改的基础上不断完善相关的基础研究及提高管理的方法。更新了名称的代谢相关脂肪肝，与糖尿病的关联将更加密切。两者有共同的“发病土壤”，即胰岛素抵抗及中心性肥胖，以及伴随疾病进展中的慢性炎症促进疾病的发展。胰岛素抵抗是指胰岛素的降低血糖的作用效率下降，或者由于肥胖，尤其是中心性肥胖，导致高胰岛素血症。两者你中有我，我中有你，相互影响之下增加心血管危险风险及不良结果。除了发病机制间存在相关性，2型糖尿病与MAFLD之间还有几个共同的特点，首先，随着生活水平提高和生活方式的改变，患病率在不断增加，2020年最新的疾病调查数据显示，中国成人糖尿病的患病率达到12.8%，糖尿病患者总数估计为1.29亿。代谢性脂肪肝的患病率缺少全国性数据，按照最新研究推算的患病率约为20%，其中合并2型糖尿病的比例约占20~30%。其次，两种疾病早期阶段均没有显著、典型的症状，很容易被忽视。糖尿病早期的血糖水平升高时，消瘦，口渴的感受容易被忽略。脂肪肝早期可能伴随乏力和右上腹轻度不适，也会被胃肠道疾病所掩盖。最后，是疾病管理治疗过程容易产生惰性。因为是慢性疾病，除了少部分遗传型的患者，大部分患者病程进展缓慢，仅有一些检测指标方面的变化，例如血糖升高，肝脏的脂肪沉积、体检时肝功能的轻度异常。这个阶段患者对治疗的疗效很好，甚至积极管理病情可以得到缓解或恢复。但是如果没有重视疾病的管理，加强健康教育和调整生活方式，也会导致治疗长期不达标，或者病情严重程度的反复波动。例如有研究发现，糖尿病患者诊断后半年至一年内的血糖水平是轻度升高的，随后血糖会逐渐升高。其中血糖再次升高的主要原因就是治疗惰性，放松了对生活方式的干预。等到数年后，发展到疾病的中后期阶段，往往会面临“事倍功半”的困境。例如需要服用多种降糖药物，血糖仍难以控制。脂肪肝发展到肝炎阶段会增加患肝硬化甚至肝癌的机率，这时缺少有效的治疗药物的同时，也因肝功能受损，合并疾病的治疗也会大受限制。 这时受累的是全身多个系统，糖尿病的并发症遍及全身，例如糖尿病肾病，糖尿病眼病的小血管病变，和心脏的大血管病变。MAFLD随之而来的血脂、血压、血糖异常，也会增加心脏、肾脏甚至肿瘤的发生风险。刚刚过去的新冠疫情，如果合并糖尿病等基础疾病，则患病风险及死亡风险也会显著高于一般人群。不仅如此，两者最大的危害在于增加心血管死亡，降低生活质量，以及增加治疗的经济负担。对于疾病的管理，应从认识疾病的危害性开始，预防胜于治疗。异质性与精准治疗我国现有糖尿病患者已经超过1.29亿，主要是2型糖尿病患者。这些糖尿病患者中，合并肥胖及代谢性脂肪肝的患者的比例可能接近三分之一。但是这类患者的疾病发展过程，以及对治疗药物的疗效又存在极大差异。结合现有技术发展，可将个体的基因、环境和生活方式的差异性考虑在内，将包含来自基因组学/遗传学和系统生物学等信息, 以及对大数据集的有效分析, 综合后可以精确地分割疾病和患者群体，精准指导诊疗。通过在每位患者中精确使用综合,复杂的科学信息来进行特定的靶向治疗。对于2型糖尿病和MAFLD的精准医疗，包含了预防和治疗两方面。随着技术进步和研究深入，对于病因及分型更加全面，在预测未来的并发症发生风险，选择药物倾向性等多个方面发挥重要作用。早发现，早治疗前文已提及，糖尿病及MAFLD都是起病隐匿，发展缓慢的疾病，为临床的管理带来了两方面的挑战。首先发现难，没有症状，多数是体检时才发现，得不到足够重视延误治疗。其次管理难，生活方式的干预、减重等对早期的患者是最经济有效的，需要患者积极的配合，“管不住”自己的患者，后续将面临更多的经济和健康的损耗。但是对危害的认识不足，缺乏紧迫性，这些心理惰性是管理的最大障碍。国家的2030健康中国计划，就是针对这类疾病，提出结合社区和多级医院联动，提高为患者疾病的长期预防管理的连贯性。治疗的曙光初现糖尿病的治疗随着2种新型降糖机制的药物--GLP-1受体激动剂及SGLT-2抑制剂进入治疗领域，打破了既往的治疗模式。这2类新药单独应用不会导致低血糖，非糖尿病患者使用也可以耐受，治疗中还伴随着减轻体重的“额外获益”，从理论上减轻体重就可以为脂肪肝的肝脏脂肪沉积状态带来改善。例如应用新型GLP-1受体激动剂之一的利拉鲁肽联合二甲双胍治疗半年后，可以有效降低2型糖尿病合并NAFLD患者的肝内脂肪量及调节炎症因子，为疾病的治疗带来新的方向和希望。尽管减少了肝脏脂肪含量，但是与预测肝病未来转归疗效“硬终点”：减轻肝脏纤维化方面仍没有可靠的证据，需要更长时间的观察评估。重要的是糖尿病与代谢性脂肪肝的诊断与治疗一定要在专业医师的指导下进行，千万不要轻信“秘方”、“偏方”。
